Casa di riposo Colleverde - Richiesta di ricovero

Home Orari Mappa Carta dei servizi Contattaci oppure Compila il modulo di richiesta ricovero

Orario delle visite

dalle 10.00 alle 12.00
dalle 16.00 alle 17.30

Al di fuori di tale orario si può accedere solo previa AUTORIZZAZIONE da parte del Direttore.

Telefono/Fax: 0973-574200 - Email: sanigestsrl@libero.it

Richiesta di ricovero

Ospite
Cognome:
Nome:
Data di nascita:
Luogo:
Residenza:

Parente/Garante
Cognome:
Nome:
Data di nascita:
Luogo:
Residenza:
Grado di parentela:
Telefono:

Documentazione necessaria per il ricovero*
Ospite:

Fotocopia Carta d’identità valida;
Fotocopia Codice Fiscale;
Fotocopia Tessera Sanitaria;
Fotocopia Verbale d’Invalidità e/o Accompagnamento;
Certificato di residenza e di nascita;
Certificato medico attestante le patologie e le terapie in atto;
Certificato medico attestante la necessità di ricovero C/O Centro per Anziani;
Markers “Epatite b” – “Epatite c” completo;
Relazione a cura dell’ Assistente Sociale del Comune di appartenenza;

Garante:

Fotocopia Carta d’Identità
Fotocopia Codice Fiscale

* tutta la documentazione sopra elencata va consegnata tre giorni prima del ricovero.

Elenco corredo personale occorrenti al momento del ricovero*

Ciabatte chiuse;
Tute;
Accappatoio
Teli da bagno;
Calze – pigiama – slip – cannottiere ecc.

*Tutti gli indumenti personali dovranno contrassegnati al momento del ricovero dal N°________.
La retta mensile pattuita è di € _____________;
la seguente domanda non impone nessun impegno al ricovero, le condizioni economiche soprascritte hanno 15 giorni di validità dalla data odierna.

Il Direttore
(Spina Paolo)

© 2012-2016 Sanigest S.r.l. - P.IVA 02630610786 - sanigestsrl@libero.it - Infoline 0973/574200